INDIKASI HUKUM DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi. Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga

Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.

Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.

1. Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi
tanggungjawab perawat.

2. Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya

Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. Pada bab ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart dokumentasi.

Sayang, dokumentasi ini pun sering kali terbengkalai. Sebagian perawat melengkapi dokumentasi ketika pasien sudah pulang. Atau tidak semua kaidah dokumentasi dipatuhi sehingga kualitas dokumentasi keperawatan buruk. Hariyati (1999) dalam penelitian yang berjudul "Hubungan antara pengetahuan aspek hukum dari perawat dan karakteristik perawat terhadap kualitas dokumentasi keperawatan di RS X" menyimpulkan bahwa masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan dan banyak pihak yang menyebutkan bahwa kurangnya dokumentasi disebabkan karena tidak tahu apa yang harus dimasukkan (dicatat) dan bagaimana dokumentasi yang benar.

HUKUM DALAM PENDOKUMENTASIAN

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan,tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukandengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapatditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan pentingdidalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaantugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, olehkarenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan datadasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisakeperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwakeberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilanmekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah RepublikIndonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yangmenyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diridalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilanmelalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dandipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugasdan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan modelasuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkanilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelolamasalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesikeperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebutdigambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkandata, memproses data, umpan balik, tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatasdiperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwarekam medik adalah berkas yang berisikann catatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telahdiberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikanberkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan p a r amed ik (perawat)dan atau catatan petugas kesehatan lainyang berkolaborasi melakukan upayapelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikand okumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaanlaboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat padatanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnyadihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakuieksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengandokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang,Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenagakesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu alat bukti hukum jugadapat berfungsi sebagai sarana yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkanrumah sakit tempat bekerja dari permasalahan hukum. Perlu dipahami prosespembuatan suatu dokumen keperawatan tidak sebatas hanya mengisi data padaformat yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus mampu menterjemahkan danmendokumentasikan semua aktifitas fungsional keperawatan yang dilakukan,Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah:1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhankeperawatan, (2). Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untukmeminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan,(4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena :(1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dankebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagiperawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.

Salah satu cara untuk membuat dokumentasi keperawatan yang baik adalahselalu berfokus pada : (1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual,faktual dan realistik, (2). Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan kelengkapan datadokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan(Gapko Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahandalam penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yangdapat membahayakan jiwa klien. Dalam membuat dokumentasi keperawatan perludiperhatikan substansi dasar yang harus ada, hal ini dimaksudkan agar dokumentersebut berguna dan memiliki arti untuk berbagai kepentingan baik bagikeperawatan sendiri, untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan hukum.

Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangatpenting, kebiasaan membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkankualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiapanggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Beberapaaturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan yang dibuatsesuai dengan standar hukum diantaranya :

1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepatmeliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala danmencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensiperawatan yang telah dilakukan4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapanproses keperawatan. Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan,pengkajian data, diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteriahasil, membuat rencana tindakan keparawatan, melaksanakan tindakankeperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, membubuhkantanda tangan dan nama terang perawat yang melaksanakan, membuatcatatan keperawatan, membuat resume keperawatan serta catatan pulangatau meninggal dunia.
4. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rincimasalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalahyang kompleks atau penyakit yang serius.

Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari SistemPelayanan Kesehatan di Ruang Rawat Inap karena perawatlah yang secara terusmenerus selama 24 jam memantau perkembangan pasien dalam sudutbiopsikososiokultural & spiritual. Dengan demikian peningkatan mutu pelayanankesehatan serta keberhasilan pelayanan di rumah sakit sangat bergantung padakeberhasilan asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit tersebut. Mudahdipahami bila proses asuhan keperawatan tidak dilaksanakan dengan baik akanmenyebabkan mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan dengandemikian mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan menjadi tidakmemuaskan klien. Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasikeperawatan sangat dianjurkan untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dankejelasan mutlak disyaratkan dalam penulisan dokumen keperawatan, bila salahsatu kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi tersebut belum bisa dianggapsempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat dilakukan agar dokumentasikeperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhankeperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun )pada keadaan tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil(jam dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dandapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipeex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata salah´ lalu diparaf kemudian tuliscatatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagaipengganti tulisan yang salah.
8. jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenagakesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakanyang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akantetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan /tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimatdengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwakalimat tersebut telah berakhir.

Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderunganuntuk munculnya proses tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatanyaitu:

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat

2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis

3. asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasiperalatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)

4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan

5. Penghentian obat oleh perawat

6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya

7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya

Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untukmendapatkan pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudahmenjadi keharusan bagi profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebihmengerti kemungkinan munculnya tuntutan hukum dan lebih profesional dalammenjalankan tugasnya.